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Gesuch um finanzielle Hilfe

Diesen Teil bitte nur ausfüllen, wenn eine Drittperson das Formular ausfüllt (z.B. Sozialarbeiter, Beratungsstelle, Freunde oder Nachbarn)

Name Drittperson

E-mail Drittperson

Telefon Drittperson

Bemerkungen der Drittperson

Informationen zur Person die eine finanzielle Unterstützung benötigt

Vorname *

Nachname *

Geburtstag *

E-Mail-Adresse *

Nach dem Ausfüllen des Antrags senden wir Ihnen an diese Adresse eine E-Mail mit dem Inhalt Ihres Gesuchs.

Telefon *

Strasse/Nr° *

PLZ/ Wohnort *

Beantragte finanzielle Hilfe

Gewünschter Betrag *

Begründung des Gesuchs und allfällige weitere Angaben

Kinder

Bitte geben Sie Namen und Geburtstagdatum Ihrer Kinder an:

Kind1 (z.B. Lea 12.12.2000) *

Kind 2 (z.B. Lea 12.12.2000)

Kind3 (z.B. Lea 12.12.2000)

Kind 4 (z.B. Lea 12.12.2000)

Kind 5 (z.B. Lea 12.12.2000)

Einnahmen

Alle Felder sind obligatorisch und können auch gleich 0 sein wenn keine Einnahmen vorliegen.

Vermögen *

Bemerkungen zu Vermögen

Erwerbseinkommen netto in CHF *

Kinderzulagen in CHF *

Unterhaltsbeiträge / Alimente in CHF *

Arbeitslosen- / Krankentaggelder in CHF *

Renten *

Weitere Einnahmen *

Bemerkungen zu monatliche Einnahmen

Prämienverbilligung *

Ausgaben monatlich

Alle Felder sind obligatorisch und können auch gleich 0 sein wenn keine Ausgaben vorliegen.

Wohnmiete inkl. NK *

Berufsauslagen *

Fremdbetreuung Kinder *

Krankenkassenprämie *

Medizinalkosten Zahnartzt *

Medizinalkosten Selbstbehalte *

Versicherungen *

Steuern *

Andere Ausgaben *

Bemerkung zu Monatliche Ausgaben

Schulden *

Bemerkungen zu Schulden

Finanzielle Hilfe

Bitte geben Sie Ihr Bank- oder Postkonto ein

IBAN *

Haben Sie weitere Gesuche an andere Institutionen eingereicht? *

Nein

Wenn Ja, an welche Institution/en

Wie lautet der Entscheid?

Zusätzliche Anmerkungen oder Angaben

Ort, Datum *

Benötigte Dokumente:

- Eine Kopie eines von der Schweiz ausgestellten Dokumentes (z.B. Schweizer Pass, Schweizer ID, Ausländer Ausweis). Bitte Vor- und Rückseite Form Hochladen.- xxxxxx

Sie können relevante Dokumente anhängen, nachdem sie den Knopf „Nachricht senden“ gedrückt haben. Alternativ können Sie uns eine Kopie der Dokumente per Post senden, wenn Sie das Optionsfeld „ Die Dokumente sende ich Ihnen per Post“ ankreuzen. In diesem Fall bitten wir Sie, den Namen des Antragstellers im Betreff anzugeben, damit wir Ihre Dokumente zuordnen können. Verwenden Sie bitte die entsprechenden Adress-Informationen in der Kontaktadresse.

Die Dokumente sende ich Ihnen per Post

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